Zaznacz stronę

 Standard organizacyjny leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych

 

O standardzie.

W dniu 9 lutego 2023 roku zostało opublikowane rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych.

Standard określa metody oceny bólu, wprowadza monitorowanie skuteczności leczenia bólu i obowiązek prowadzenia postępowania terapeutycznego mającego na celu łagodzenie i leczenie bólu. Potrzeba całościowego ujęcia problemu wynikała przede wszystkim z obowiązku wykonywania świadczeń zdrowotnych zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną.

Pierwszym elementem standardu postępowania jest ocena bólu., która odbywa się poprzez:

  • przeprowadzenie wywiadu lekarskiego z pacjentem.
  • badanie przedmiotowe.

Standard organizacyjny leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych zakłada obowiązkowe prowadzenie postępowania terapeutycznego mającego na celu łagodzenie i leczenie bólu.

Istotnym elementem kompleksowości standardu jest obowiązek monitorowania skuteczności tego leczenia. Odbywa się to między innymi na podstawie:

  • oceny natężenia bólu, ulgi w wyniku zastosowanej terapii,
  • stopnia stosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych,
  • wystąpienia działań niepożądanych po zastosowaniu wdrożonego leczenia,
  • skuteczności leczenia działań niepożądanych,
  • rozważenie modyfikacji leczenia w odpowiedzi na wystąpienie działań niepożądanych,
  • ocenę stopnia satysfakcji pacjenta z leczenia przeciwbólowego.

Ważnym elementem standardu jest obowiązkowe dla lekarza dołączenie do historii choroby pacjenta karty oceny natężenia bólu.

Karta oceny nasilenia bólu jest obligatoryjnym elementem dokumentacji medycznej i umożliwia pełne monitorowanie dolegliwości bólowych.

Standard organizacyjny leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych ma niezwykle duże znaczenie dla podniesienia jakości leczenia bólu oraz poprawy standardu życia osób zmagających się z bólem.

Informacje jakie powinien uzyskać lekarz w trakcie oceny chorego z bólem przewlekłym:

  • lokalizacja bólu (pierwotna i wtórna, promieniowanie) – określenie przez pacjenta obszaru odczuwania ból, jego promieniowanie,
  • okoliczności związane z wystąpieniem bólu (początek choroby, ewolucja w czasie),
  • charakter bólu (opis bólu słowami pacjenta, np. kłujący, tępy); występowanie komponentów bólu neuropatycznego,
  • nasilenie bólu: w spoczynku, w ruchu, maksymalne nasilenie,
  • charakterystyka czasowa: czas trwania bólu, charakter ciągły/przerywany/napadowy (jeśli ból napadowy – czas trwania epizodu bólu),
  • czynniki nasilające lub zmniejszające ból,
  • objawy towarzyszące (np. nudności, zawroty głowy),
  • wpływ bólu na codzienną aktywność (poruszanie się, samoobsługa, praca zawodowa), nastrój i sen,
  • dotychczasowe leczenie: aktualnie i wcześniej zażywane leki przeciwbólowe – skuteczność, działania niepożądane; inne stosowane metody leczenia bólu,
  • elementy historii medycznej pacjenta mogące mieć związek z dolegliwościami bólowymi: wcześniejsze i/lub współwystępujące dolegliwości/zespoły bólowe, schorzenia współistniejące, konsultacje u lekarzy specjalistów, stosowane leki,
  • czynniki psychologiczne wpływające na doświadczanie bólu i leczenie: aktualny stan psychiczny pacjenta, towarzysząca psychopatologia i zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresja), przekonania dotyczące przyczyny bólu, oczekiwania i preferencje odnośnie do leczenia bólu, oczekiwania odnośnie do wyniku leczenia, uzależnienia w wywiadzie,
  • ocena zachowań bólowych (postawa ciała, aktywność ruchowa, artykulacja dźwięków, sposób poruszania się, relacje słowne, usposobienie).

Właściwe postępowanie

Warunkiem właściwego rozpoznania zespołów bólowych oraz towarzyszących im problemów (np. niesprawność, depresja, bezsenność) jest możliwie najbardziej wielowymiarowa ocena wszelkich czynników biomedycznych, psychologicznych i społecznych, które mogą wpływać na nasilenie bólu, jego charakter, czas trwania, sprawność fizyczną i codzienne funkcjonowanie pacjenta.

 

Przeprowadzenie wywiadu lekarskiego z pacjentem

Wywiad powinien skupiać się na przyczynach i natężeniu bólu, charakterze i okolicznościach jego występowania, informacjach o dotychczasowym leczeniu, wypływie dolegliwości na jakość życia pacjenta oraz o dolegliwościach mogących wynikać bezpośrednio z bólu.

Pacjent jest podstawowym źródłem informacji o dolegliwościach, wobec tego wywiad powinien być przeprowadzany skrupulatnie, z użyciem skal natężenia bólu określonych rozporządzeniem.

Badanie pomocnicze

Badania pomocnicze mają na celu uzupełnienie informacji przekazanych przez pacjenta w wywiadzie, są zależne od schorzenia i stanu zdrowia pacjenta.

Badaniami pomocniczymi stosowanymi w ocenie pacjentów bólowych są: badanie radiologiczne, tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (RM), ultrasonografia (USG), badania neurofizjologiczne i inne.

Wnioski z przeprowadzonego badania i analizy wykonanych badań pomocniczych uzupełniają zebrany wywiad i służą potwierdzeniu i uzupełnieniu ustalonego wcześniej rozpoznania lub do postawienia innej diagnozy

 Badanie przedmiotowe 

Równie istotne jest badanie przedmiotowe, w którym lekarz może znaleźć potwierdzenie w objawach bólowych opisywanych przez pacjenta w wywiadzie.

Z punktu widzenia lekarza oceniającego ból szczególną uwagę należy zwrócić na:

  • postawę pacjenta, napięcie mięśni, punkty spustowe, tkliwość uciskową,
  • zakres ruchów czynnych i biernych w stawach,
  • chodzenie na palcach, chodzenie na piętach,
  • ruchomość kręgosłupa w poszczególnych odcinkach,
  • podstawowe badanie neurologiczne (ocena nerwów czaszkowych, obwodowych, odruchów rdzeniowych, siły mięśniowej).

 

Standard organizacyjny leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych określa rodzaje bólu, to jest:

  • ból stanowiący istotny problem kliniczny – ból wymagający leczenia w opinii pacjenta lub lekarza,
  • ból przewlekły – ból bez oczywistej biologicznej wartości, który zwykle trwa dłużej niż trzy miesiące.

Standard organizacyjny leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych zakłada obowiązkowe prowadzenie postępowania terapeutycznego mającego na celu łagodzenie i leczenie bólu.

Istotnym elementem kompleksowości standardu jest obowiązek monitorowania skuteczności tego leczenia. Odbywa się to między innymi na podstawie:

  • oceny natężenia bólu, ulgi w wyniku zastosowanej terapii,

  • stopnia stosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych,

  • wystąpienia działań niepożądanych po zastosowaniu wdrożonego leczenia,

  • skuteczności leczenia działań niepożądanych,

  • rozważenie modyfikacji leczenia w odpowiedzi na wystąpienie działań niepożądanych,

  • ocenę stopnia satysfakcji pacjenta z leczenia przeciwbólowego.

Skale oceny bólu

Standard wyróżnia cztery skale natężenia bólu:

  • Skala numeryczna (numerical rating scale – NRS) – 11-punktowa skala od 0 do 10 punktów, kolejne cyfry uszeregowane są wzdłuż poziomej linii, punkt 0 położony na lewym końcu oznacza „brak bólu”, punkt 10 znajdujący się na prawym końcu określa stwierdzenie: „najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić”. Skala numeryczna NRS jest łatwa w zastosowaniu i rozumiana przez większość pacjentów. Należy poprosić pacjenta, żeby określił nasilenie bólu, wskazując odpowiednią cyfrę na skali, gdzie „0” oznacza „brak bólu”, a „10” a „10” – „najgorszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić”. Łatwość używania NRS sprawia, że jest ona najczęściej stosowaną skalą w ocenie zarówno bólu przewlekłego, jak i ostrego.
  • skala obrazkowa (faces pain scale – FPS) – przedstawiająca kilka wyrazów twarzy za pomocą których ocenia się stopień nasilenia bólu. Przeznaczona jest przede wszystkim dla dzieci, ale także dla pacjentów w wieku podeszłym z niewielkimi lub średnimi deficytami poznawczymi, zaburzeniami wzroku, chorych niepiśmiennych, dyslektycznych i porozumiewających się w innym języku.
  • skala słowna (verbal rating scale – VRS) – składająca się z kolejno ustawionych cyfr z przypisanymi do nich określeniami stopnia nasilenia bólu: 0 – brak, 1 – lekki, 2 – umiarkowany, 3 – silny, 4 – nie do zniesienia.

Wadą tej skali jest to, że określenia w niej zawarte mogą być różnie rozumiane przez pacjentów.

  • skala wzrokowo-analogowa (visual analogue scale – VAS) – ma postać linijki o długości 10 cm, pozwala na ocenę w skali od 0 ( zupełny brak bólu) do 10 (najsilniejszy wyobrażalny ból). W przypadku skali VAS należy poprosić pacjenta o zaznaczenie stopnia nasilenia bólu na odcinku długości 10 cm (100 mm). Wynik uzyskuje się w centymetrach lub milimetrach. Jeżeli wzdłuż przebiegu linii rozmieszczone są określenia słowne dotyczące stopnia nasilenia bólu, nazywa się ją graficzną skalą opisową. W porównaniu ze skalą numeryczną dla około 10% chorych nie jest ona zrozumiała i nie potrafią oni wybrać odpowiedniego dla siebie punktu na linii.

W oparciu o standard świadczenia zdrowotne w poradni leczenia bólu będą realizowane w przypadku:

  • wyczerpania możliwości diagnostycznych i leczniczych pacjenta w podstawowej opiece zdrowotnej,

  • w sytuacji trudności w postawieniu właściwego rozpoznania,

  • braku lub niewielkiej skuteczności dotychczasowego sposobu leczenia,

  • wskazania do zastosowania inwazyjnych metod leczenia